今年5月，首批國家藥品價格談判結果公布，慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯、非小細胞肺癌靶向治療藥物�？颂婺岷图翘婺�3種藥物價格降幅均超50%，國家衛(wèi)計委、國家發(fā)改委、人社部等7部門聯(lián)合發(fā)出通知，要求各地做好國家談判藥品的集中采購工作。
然而，根據(jù)國家衛(wèi)計委最新統(tǒng)計數(shù)字，截至7月中旬，全國僅有14個省份出臺國家談判藥品執(zhí)行文件，21個省份將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費用范圍——全國仍有近三分之一省份未將降價藥品與醫(yī)保對接。
“接不上”的醫(yī)保
“其實我們現(xiàn)在給病人用非一線藥物（一線藥物即臨床首選藥物）就是碰運氣，也不知道病人多久就會（產(chǎn)生）耐藥（性）不能用了。”呼和浩特市第二醫(yī)院慢性肝病科主任薩如拉告訴第一財經(jīng)記者。
5月20日開始，薩如拉的很多患者就一直等著內(nèi)蒙古當?shù)匦继嬷Z福韋酯進入醫(yī)保報銷的消息，這個在目前國內(nèi)臨床上公認的慢性乙肝一線治療藥物在當天宣布進入了國家藥價談判名單，降價67%，降價后的價格甚至成為了全球最低價。
“降價前患者一個月的治療費用大概在1500元，很多人用不起只能用其他的替代藥，但是耐藥性問題嚴重。國家公布的降價后費用大致是500元，這就意味著，大部分以前用不起這個藥的患者現(xiàn)在就可以用了，對患者和我們醫(yī)生來說都是天大的好消息�！� 薩如拉向第一財經(jīng)記者表示。
然而，3個多月過去了，薩如拉和她的患者們還沒有得到替諾福韋酯進入當?shù)蒯t(yī)保的消息——沒進入醫(yī)保，就意味著，大多數(shù)患者依然要被擋在1500元/月的治療費用門外，只能退而求其次選擇其他藥物，并承擔耐藥的種種風險。
這并不是內(nèi)蒙古一地的個別情況——事實上，在5月20日國家公布的首批三種藥品降價后，即便截至目前，全國仍有近三分之一的省份將價格已經(jīng)“腰斬”的藥品擋在醫(yī)保門外。
根據(jù)國家衛(wèi)計委最新統(tǒng)計數(shù)字，截至7月中旬，全國僅有14個省份出臺國家談判藥品執(zhí)行文件，21個省份將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費用范圍——近三分之一省份未將降價藥品與醫(yī)保對接，而已經(jīng)對接的三分之二省份中，絕大多數(shù)省份也僅選擇了一種或兩種藥物付費報銷。
參差不齊的全國“對接”狀況下，就出現(xiàn)了同一種疾病用藥，遼寧的患者490元就能買到，而吉林的患者則需要付費1500元。而懸殊的價格對比之下，對需要長期用藥的肺病患者來說，乘火車甚至打“飛的”跨省買藥也成為不得已的選擇。
公開信息顯示，最近，河南的乙肝患者聽到安徽省藥價降低，就買火車票到合肥購藥，來回將近300元的路費，則由其乙肝病友們分攤。某省衛(wèi)計委藥政處的一名工作人員也曾透露，湖北有一位患者甚至坐飛機去最早開始降價的云南買藥，因為“即便算上飛機票還是便宜”。
“自從首批國家藥品價格談判結果公布后，我們在臨床上收到很多慢性乙肝患者的問詢，他們迫切地想知道何時可以用談判的價格購買到替諾福韋酯，以及治療費用何時可以得到醫(yī)保報銷。作為一線臨床醫(yī)生，我們深深體會到患者急迫的心情，非常期待患者能夠獲得最佳治療方案，同時減輕疾病負擔的心聲可以盡早實現(xiàn)。“北京佑安醫(yī)院肝病科陳新月教授表示。
難解決的“協(xié)調(diào)”
“這是政策執(zhí)行之初就預料到的問題，只不過一直沒找到解決的辦法。”有接近衛(wèi)計委方面的人士向第一財經(jīng)記者透露，“各地財政水平懸殊，當?shù)卣凶约旱目紤]和花錢的優(yōu)先順序，靠政府強推也不行，地方也有自己的現(xiàn)實困難。”
而在他看來，這其中更有衛(wèi)生系統(tǒng)與人社部門之間長期的協(xié)調(diào)問題現(xiàn)實存在——“出錢的是人社（部門），有沒有錢，有多少錢，兜不兜得住（底）他們說了算，其他平級部門也只能協(xié)調(diào)，沒辦法強推�！彼虻谝回斀�(jīng)記者表示。
8月3日，人社部主管的《中國醫(yī)療保險》雜志在其微信公號中發(fā)表標題文章《談判藥品全面納入醫(yī)保，別操之過急》，強調(diào)醫(yī)保政策“真沒必要著急抹平”。
該文表示，“一個藥品是否納入醫(yī)保，看起來非常簡單，背后卻是一個非常嚴謹?shù)脑u估過程。畢竟，醫(yī)保資金是有限的，每年的醫(yī)保報銷額度與醫(yī)保資金必須要達成大致平衡，醫(yī)保體系才可能得以正常維持。如果不對一個藥品進入目錄后可能產(chǎn)生的醫(yī)療費用做出充分評估，就貿(mào)然改變醫(yī)保目錄，對醫(yī)保的資金安全顯然不大有利。所以，醫(yī)保部門在執(zhí)行過程中不那么積極，是可以理解的�！�
“最為關鍵的是，除了醫(yī)藥體系的地方利益之外，很大程度上也緣于醫(yī)保管理體系的多頭化。在城鄉(xiāng)醫(yī)保還未整合的省份，新農(nóng)合是衛(wèi)計委系統(tǒng)主管的醫(yī)�；�，而城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的管理權在人社系統(tǒng)。由此可以看到，藥價談判遇到阻力的真正原因，在于負責砍價的和負責買單的不是同一個人。具體地講，負責砍價的是衛(wèi)計委，但負責買單的卻是人社部門�！睂@一問題，江西省新余市渝水區(qū)食品藥品監(jiān)管局黨委書記撰文公開指出。
但現(xiàn)階段各地并不相同的決策背后，依然有其復雜的考慮和現(xiàn)實的推動力。
6月3日，云南省衛(wèi)計委出臺文件稱，針對國家衛(wèi)計委發(fā)布的首批國家藥品價格談判結果，要求各地在6月中旬前，落實新農(nóng)合及大病保險醫(yī)保報銷并掛網(wǎng)集中采購，成為國內(nèi)首個落實國家談判藥品集中采購的省份。
作為癌癥高發(fā)區(qū)之一，云南目前的平均發(fā)病率高于全國平均發(fā)病率，特別是女性肺癌發(fā)病率較高。
來自云南衛(wèi)計委的信息顯示，云南省大部分地方屬邊疆貧困地區(qū)，因病致貧、因病返貧情況突出——全國慢性乙肝患者約3000萬，云南省有超過30萬，因治療費用問題，很多乙肝患者沒有及時就醫(yī)，地方負擔也因此異常沉重。
“這次國家談判結果出來后，據(jù)初步測算，如肺癌的靶向藥物吉非替尼（商品名：易瑞沙），談判前每位患者年治療費用約18萬元（不含慈善贈藥），談判后降到8.4萬元。乙肝用藥替諾福韋酯（商品名：韋瑞德），年治療費用1.29萬元，談判后降價后為6762元，提高了乙肝、肺癌患者用藥的可及性和可負擔性�！痹颇鲜⌒l(wèi)計委副主任鄭進在6月3日新聞發(fā)布會上表示。
鄭進表示，云南省采購出讓中心要在6月中旬前將國家藥品價格談判結果在藥品集中采購平臺集中掛網(wǎng)，并按要求定期統(tǒng)計用藥數(shù)量和金額，報國家藥管平臺。在2016年～2017年的采購周期內(nèi)，不再另行組織談判議價。各級醫(yī)療機構要根據(jù)診療需求，按掛網(wǎng)價格或相關政策規(guī)定，同等條件下要優(yōu)先采購和使用談判藥品。鼓勵其他醫(yī)療機構和社會藥店在網(wǎng)上直接采購。各地要在6月中旬前將談判藥品納入當?shù)匦罗r(nóng)合及大病保險合規(guī)費用報銷范圍（含基層和縣及縣以上），做好相關報銷政策銜接。同時醫(yī)療機構從交貨驗收合格到付款的時間不超過30天。
據(jù)悉，6月15日政策正式實施后，半個月內(nèi)，云南乙肝藥采購了827盒，給患者省下了80多萬，吉非替尼也采購了132盒，省下了34.87萬元。
藥企“降價實驗”
事實上，作為進一步提高公眾用藥權益的價格改革探索，藥價談判制度的本意就是通過談判協(xié)商的方式把價格較高的專利藥品和獨家生產(chǎn)藥品價格降至合理區(qū)間，這也是國際通行做法。
因此，《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》[國辦發(fā)（2015）7號]提出分類采購的新思路，要求對部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的藥品價格談判機制。
2015年10月，經(jīng)國務院批準，衛(wèi)計委等16個部委（局）建立部門協(xié)調(diào)機制，組織開展了首批國家藥品價格談判試點工作，建立了藥品價格談判部際聯(lián)席會議制度，組織專家全面梳理國內(nèi)專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品狀況，根據(jù)我國重大公共衛(wèi)生和疾病防治的用藥需求，以問題和目標為導向，組織專家充分論證，遴選價格高、疾病負擔重、患者受益明顯的治療乙肝、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等專利藥品作為談判試點藥品。成立談判小組和監(jiān)督小組，制定談判流程和策略，同步建立談判和監(jiān)督工作機制。
2015年11月下旬，國家藥品價格談判試點正式啟動，談判小組先后與乙肝、非小細胞肺癌專利藥品相關企業(yè)進行多輪談判。國家衛(wèi)計委官網(wǎng)公布，此次藥價談判，按照“一藥一策”的思路，研究細化了每種藥品的談判流程和策略。除了談判小組外，還設立了監(jiān)督小組，談判全程進行錄音錄像。
2016年5月17日，首批談判結果向社會公布，替諾福韋酯、�？颂婺帷⒓翘婺�3種談判藥品降價幅度分別為67%、54%、55%。
“藥企能夠多大程度壓低價格，決定于談判的藥品是否能夠進入醫(yī)保體系，每年政府的采購量能有多少。政府采購越多，藥企就更愿意把價格放得更低一些。藥企能夠接受和政府談判最大的原因還是為了開拓市場�！北贝蠊残l(wèi)生學院教授周子君此前接受媒體采訪時認為，要真正讓老百姓享受到藥價談判后原研藥降價的優(yōu)惠，關鍵還是在于這些藥品能夠進入醫(yī)保體系。
而對藥價談判主體的跨國制藥公司來說，在此時選擇降低藥價換取醫(yī)保覆蓋的更大范圍市場，可能也是“適應變化”的明智選擇。
《亞洲制藥新聞》此前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年第一季度，10家主要跨國藥企的銷售額平均增長11%，相比2014年全年的平均增長率低了1個百分點；而同期中國醫(yī)藥企業(yè)利潤率在2014年下滑至5.3%后，2015年第一季度已回升至6.9%；利潤水平在2015年初迅速升至26%。
“國家主管部門首先要的是降價，這也是公眾對于醫(yī)療服務最明顯的感受；而跨國制藥公司這幾年在中國的日子普遍不如以前，增長放緩、優(yōu)待政策取消，來自國內(nèi)產(chǎn)品的競爭壓力也越來越大，以前那種黃金時代的日子已經(jīng)過去了，要繼續(xù)生存就必須適應變化�！庇薪咏鼑裔t(yī)保談判方面的人士向第一財經(jīng)記者表示。
但目前藥價談判在各地的執(zhí)行情況顯然并不足夠讓更多的企業(yè)積極加入。
“我們其實一直在關注第一批參與（藥價談判）企業(yè)的動向，現(xiàn)在來看，企業(yè)最擔心的醫(yī)保銜接問題確實還沒有解決好，如果我們一個省一個省地去跟醫(yī)保部門談，也根本不現(xiàn)實�！弊蛉眨蟹e極關注藥價談判的某制藥公司向第一財經(jīng)記者表示。
針對醫(yī)保銜接問題，4月25日，國家衛(wèi)計委、人力資源和社會保障部等7部委聯(lián)合發(fā)文《關于做好國家談判藥品集中采購的通知》要求，完善醫(yī)保支付范圍管理辦法，做好國家藥品談判試點與醫(yī)保支付政策銜接。
5月17日國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于公布國家藥品價格談判結果的通知》又指出，已將談判藥品納入當?shù)蒯t(yī)療保險合規(guī)費用范圍的地區(qū)，要進一步鞏固完善醫(yī)保制度和支付方式；尚未確定的地區(qū)，要抓緊做好與相關醫(yī)保政策銜接；確有困難的地區(qū)，可首先從大病保險（重大疾病保障）做起。
然而，承擔付費的人社部門對這兩份衛(wèi)計委發(fā)出的文件并未做出任何回應。
也因此，在現(xiàn)有政策遭遇“波折”的時候，一些企業(yè)轉(zhuǎn)而開始尋找新的解決路徑。
8月25日，上海羅氏制藥有限公司宣布，即日起，主動將其旗下治療非小細胞肺癌的靶向藥物厄洛替尼（商品名為特羅凱）降價30%。
公開信息顯示，以特羅凱為代表的TKI類藥物是EGFR突變型晚期非小細胞肺癌患者的標準治療特——由目前的研究數(shù)據(jù)看，其無進展生存期是所有一代TKI里最突出的，肝肺安全性也有獨到之處，較少出現(xiàn)肝臟損傷和間質(zhì)性肺病。該藥上市十年來，已惠及超過11萬肺癌患者，顯著延長了他們的生存期，有效改善了患者生活質(zhì)量。
也因此，降價消息一出，在市場和患者中引發(fā)廣泛關注。
來自羅氏方面的信息顯示，特羅凱目前的售價約為4600元/盒7片（150mg），降價后每年可為接受該藥治療的患者節(jié)約藥費2萬多元。
“羅氏充分理解和認同國家通過建立藥品價格談判機制，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、降低廣大患者用藥負擔、提高藥品可及性，羅氏始終以積極的合作態(tài)度和強烈的社會責任感，參與由國家衛(wèi)計委牽頭組織的國家醫(yī)藥價格談判�！绷_氏在回復第一財經(jīng)記者采訪時表示。