3月13日，機(jī)構(gòu)改革方案正式公布，食藥總局、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)改辦撤銷，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫(yī)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)重大重組，醫(yī)改邁進(jìn)新時(shí)代，醫(yī)改的邏輯究竟會(huì)怎樣，行業(yè)大變局是否再次開(kāi)啟？
自2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，至今已經(jīng)歷了兩屆政府主導(dǎo)的9個(gè)年頭。我不想妄議目前中國(guó)醫(yī)改是否真正獲得了成功和醫(yī)改是否真的進(jìn)入了深水區(qū)，這里僅想與大家討論一下“大國(guó)醫(yī)改”要想取得偉大成功的必備條件。
2013年我們受當(dāng)時(shí)的醫(yī)改辦委托，實(shí)地考察了中國(guó)周邊的香港、臺(tái)灣、韓國(guó)、日本和澳大利亞等地，深入研究了這些地區(qū)與國(guó)家當(dāng)初開(kāi)展全面醫(yī)改時(shí)的社會(huì)背景、實(shí)施舉措與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，回來(lái)撰寫了長(zhǎng)達(dá)23萬(wàn)字的調(diào)研報(bào)告，很多觀點(diǎn)至今仍值得借鑒與反思。
今日正值2018年兩會(huì)召開(kāi)期間，新一屆政府即將主政，而醫(yī)改這一涉及國(guó)計(jì)民生的大事還將繼續(xù)。此時(shí)我非常懷念《大國(guó)醫(yī)改》的作者朱幼棣老司長(zhǎng)，一位令人尊敬的正直官員和學(xué)者。他在2013年與我們共同撰寫的《國(guó)際藥品流通發(fā)展比較研究報(bào)告》中坦言到：全面分析我國(guó)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，認(rèn)識(shí)承認(rèn)不足和差距，才能迎頭趕上和超越。
當(dāng)年我們?cè)?jīng)期盼到2020年，我國(guó)醫(yī)改在體制機(jī)制創(chuàng)新上就會(huì)取得明顯成效，這是全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的迫切要求。掐指一算，所剩時(shí)間無(wú)幾，我才斗膽發(fā)此文，以示一名政策研究者的切身?yè)?dān)憂和一名普通公民社會(huì)于我的責(zé)任意識(shí)。
一、為什么百姓對(duì)醫(yī)改成就的獲得感不高
從2009年起始的新一輪醫(yī)改，從中央到地方不能不說(shuō)是竭盡了全力，不但出臺(tái)了海量的改革文件，還誕生了“安徽模式”、“上海閔行模式”和“福建三明模式”等多地試點(diǎn)樣板；藥品價(jià)格也通過(guò)省級(jí)集中招標(biāo)、二次議價(jià)等一系列舉措，包括進(jìn)口藥在內(nèi)，幾乎所有藥品的醫(yī)院采購(gòu)單價(jià)都有明顯的下降；國(guó)家中央財(cái)政與各地政府也加大了對(duì)百姓醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的投入。但百姓對(duì)醫(yī)改的認(rèn)同度和對(duì)成就的獲得感并不高，究其原因，可從下面的這張表格內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些端倪。
上表的所有數(shù)據(jù)都引自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)和衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)。從上表不難可以發(fā)現(xiàn)：從2009年至2016年，我國(guó)以11.4%的復(fù)合增長(zhǎng)率領(lǐng)跑世界經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，GDP總量從34.8萬(wàn)億猛增至74.4萬(wàn)億元人民幣，2017年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官方預(yù)計(jì)有望超過(guò)80萬(wàn)億，全年增速6.9%左右。中國(guó)早已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，可以說(shuō)是發(fā)展成就斐然。
而且同期的衛(wèi)生總費(fèi)用也從1.75萬(wàn)億增至4.63萬(wàn)億，復(fù)合增長(zhǎng)率為14.9%；對(duì)GDP占比也從5.03%逐年提升至6.2%，雖然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家的平均約10%的水平，但不斷改善衛(wèi)生投入的力度也是有目共睹的。
雖然在講到醫(yī)改的成就時(shí)，主管部委和個(gè)別專家總要提及：我們已成功地將個(gè)人衛(wèi)生支出與總費(fèi)用的占比從2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而這一比例也遠(yuǎn)高于國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平），卻閉口不談同期百姓個(gè)人衛(wèi)生支出金額的絕對(duì)值依舊在大幅增加，復(fù)合增長(zhǎng)率居然高達(dá)10.6%。
同時(shí)同期的門診人次醫(yī)藥費(fèi)的復(fù)合增長(zhǎng)率為6.4%，出院者單次醫(yī)藥費(fèi)的復(fù)合增長(zhǎng)率為5.4%；而居民可支配收入的復(fù)合增長(zhǎng)率僅為3.4%。這組對(duì)比數(shù)據(jù)恰恰說(shuō)明了為什么百姓對(duì)醫(yī)改成效的獲得感不高，恰恰佐證了“看病貴”不但沒(méi)有得到明顯的改善和緩解，而且百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還在持續(xù)增加，全球都罕見(jiàn)的醫(yī)患關(guān)系更加緊張了。
仍然是在宣傳醫(yī)改偉大成就時(shí)，主管部委和個(gè)別專家總要提及：中國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)步世界排名第三，卻不提2016年WHO對(duì)各國(guó)醫(yī)療體系評(píng)估排序中，中國(guó)僅排在第64位（當(dāng)然應(yīng)該肯定是：我們的確還是有了不少名次的提升）。
記得在一次內(nèi)部的研討會(huì)上，有官員講：中國(guó)政府在衛(wèi)生總投入上僅僅花了很少的錢就使全球最大的人口基數(shù)的國(guó)民平均壽命提升到73.5歲（引自WHO 2016年公布的數(shù)字），而花了近GDP17%以上的美國(guó)，國(guó)民的平均壽命也就是78.5歲，僅比我國(guó)國(guó)民平均多活了5年，所以我們的改革成績(jī)大、成本小。
這個(gè)觀點(diǎn)看似有道理，但官員有意回避了在WHO這份報(bào)告中，2016年世界各國(guó)平均壽命排行中：中國(guó)香港第2位、美國(guó)第35位，而中國(guó)僅列第83位，難道不斷提升我國(guó)國(guó)民的平均壽命不是我們醫(yī)改的主要目標(biāo)嗎？難道不應(yīng)去借鑒一下香港的經(jīng)驗(yàn)嗎？更荒唐的是，會(huì)上還有專家講美國(guó)還有4000多萬(wàn)國(guó)民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)（似乎是生活在水深火熱之中），所以?shī)W巴馬醫(yī)療改革也困難重重。
而實(shí)際情況是美國(guó)推行的是個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)制度，但有國(guó)家承擔(dān)的國(guó)民救助底網(wǎng)制度，而奧巴馬醫(yī)改的最大障礙是富人階層，他們不愿意按資產(chǎn)比例繳納國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從而減輕國(guó)家財(cái)政的投入壓力，美國(guó)所面臨的醫(yī)改障礙與我國(guó)的困難屬于完全不同的性質(zhì)，幾乎沒(méi)有可比性。所以可見(jiàn)，同樣的數(shù)據(jù)和事實(shí)，可以有不同解讀和使用。
同樣，國(guó)家財(cái)政加大了對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的投入是不爭(zhēng)的事實(shí)，新醫(yī)改以來(lái)（2009-2016年）全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額（即僅為公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，而不包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)）就已接近6.58萬(wàn)億元。藥品長(zhǎng)期通過(guò)國(guó)家行政強(qiáng)制降價(jià)和省級(jí)政府招標(biāo)，藥品單價(jià)幾乎全部都降低了，但百姓單次門診和住院的實(shí)際費(fèi)用卻在持續(xù)增長(zhǎng)，這是一個(gè)很矛盾的結(jié)果。
同樣矛盾的是：過(guò)去30余次政府強(qiáng)制降低藥品零售價(jià)和各地政府宣布藥品招標(biāo)結(jié)果時(shí)，總喜歡推算為百姓節(jié)省了多少多少醫(yī)療費(fèi)用，其預(yù)測(cè)的“美妙”結(jié)果卻從來(lái)沒(méi)有在現(xiàn)實(shí)中兌現(xiàn)過(guò)，否則的話，中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值早在20年前就應(yīng)該停滯不前了，甚至應(yīng)該是負(fù)增長(zhǎng)，可現(xiàn)實(shí)中我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值一直保持在2倍GDP的增速，處于全球領(lǐng)先的地位。
可直至今年春節(jié)前幾天國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在總結(jié)2017年醫(yī)改成就時(shí)，依然不忘記強(qiáng)調(diào)藥價(jià)又降低超過(guò)了15%，而閉口不談百姓看病的實(shí)際負(fù)擔(dān)是否真的減輕了。
其實(shí)一項(xiàng)特別惠及民生的改革，政府部門不必著急刻意自我宣布或安排媒體宣布其偉大成就，需要讓百姓去親身體會(huì)，成功與否應(yīng)該由百姓來(lái)評(píng)價(jià)。就像中國(guó)的高鐵一樣，幾乎沒(méi)有百姓不從中受益，自然就得到了真心稱贊，因而它無(wú)可磨滅的成就也就不需要借助任何夸大。
今年一月份一則官方消息引得社會(huì)一片嘩然，“我國(guó)超5億人有了自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的人群覆蓋率超過(guò)35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過(guò)了65%”。我不敢探究這一天文數(shù)字的真?zhèn)�，但如果身邊幾乎沒(méi)有一位公民體驗(yàn)過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)，這個(gè)數(shù)字就算是14億人民被全覆蓋了，又有什么現(xiàn)實(shí)意義呢？也許可以理解為，我們主導(dǎo)醫(yī)改的具體部門太著急了，將美好的愿望提前當(dāng)作現(xiàn)實(shí)了！
關(guān)于對(duì)醫(yī)改如何進(jìn)行評(píng)價(jià)，我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)中國(guó)周邊的地區(qū)與國(guó)家都一致安排了第三方（包括邀請(qǐng)麥肯錫、WHO組織等）的客觀評(píng)價(jià)，并及時(shí)向國(guó)民公開(kāi)評(píng)價(jià)結(jié)論，自身還要定期接受議會(huì)等機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，只有這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)改革中存在的問(wèn)題并及時(shí)糾偏。
我們期待著有朝一日，通過(guò)醫(yī)改使我國(guó)居民可支配收入的增速與個(gè)人衛(wèi)生支出金額的增速基本相當(dāng)，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)水平大幅提升，特別是不會(huì)再發(fā)生因重大疾病可能引發(fā)的整個(gè)家庭返貧而出現(xiàn)生存危機(jī)，百姓“看病難、看病貴”的局面就能得到明顯的改善。
改革的主要精力應(yīng)放在如何“做成”好事，而不是“說(shuō)成”好事。成就是客觀存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正視不足，才能發(fā)奮圖強(qiáng)。不應(yīng)將早就該做的事說(shuō)成是“偉大成就”，不能將任何尚未解決的問(wèn)題都?xì)w結(jié)為“改革已進(jìn)入深水區(qū)”。
二、醫(yī)改取得真正成功的必備要素
為什么我們的醫(yī)改總是事倍功半、甚至是費(fèi)力不討好呢？總體感覺(jué)是：缺乏符合基本邏輯的頂層設(shè)計(jì)（經(jīng)常是自己頭痛卻去醫(yī)別人的腳），而且政出多門，缺乏為衣食父母鞠躬盡瘁的責(zé)任心，自然效率低下。春天里新一屆政府將組成，各項(xiàng)改革還將延續(xù)，此時(shí)此刻應(yīng)該反思一下過(guò)去多年醫(yī)改的得與失，以百姓利益為核心，拿出勇氣和魄力，重點(diǎn)攻克中國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵頑疾，不能新車走舊轍。
為此，斗膽提出筆者的拙見(jiàn)，希望大國(guó)醫(yī)改早日能初見(jiàn)成效。
1、盡快立法，頒布《國(guó)民健康保障法》，明確各方的責(zé)權(quán)利
國(guó)家發(fā)展需要健康的國(guó)民，國(guó)民健康也是社會(huì)穩(wěn)定、和諧與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)。十九大報(bào)告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。聯(lián)合國(guó)憲章第22條明確提出：每一個(gè)社會(huì)成員有權(quán)享受社會(huì)保障，有權(quán)享受必要的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利，以符合其人格尊嚴(yán)和促進(jìn)其個(gè)性發(fā)展。
我們?cè)?013年對(duì)中國(guó)周邊地區(qū)和國(guó)家進(jìn)行實(shí)地考察和調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)：各國(guó)或地區(qū)均有單獨(dú)頒布的國(guó)民健康法，通過(guò)法律的形式強(qiáng)調(diào)國(guó)家及政府有責(zé)任建立富幫窮、社會(huì)共濟(jì)互助的社會(huì)保障與社會(huì)福利，確保國(guó)民不因個(gè)體經(jīng)濟(jì)原因有病得不到妥善治療。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)定了政府的籌資管理責(zé)任、籌資兜底責(zé)任和保障基本醫(yī)療水平前提下的支付管理責(zé)任。各地區(qū)和國(guó)家相關(guān)法律如下表：
由上表可見(jiàn)：我國(guó)不但缺少單獨(dú)的《國(guó)民健康保障與促進(jìn)法》，僅將“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”條款嵌套在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中，關(guān)鍵是內(nèi)容相當(dāng)籠統(tǒng)與簡(jiǎn)單（僅865個(gè)字符），也無(wú)上升到法律層面的配套實(shí)施文件。
完全可以借鑒的是：我國(guó)在1995年就頒布了《中華人民共和國(guó)教育法》，對(duì)落實(shí)教育優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，促進(jìn)教育的改革與發(fā)展，建立具有中國(guó)特色的社會(huì)主義現(xiàn)代化教育制度，維護(hù)教育關(guān)系主體的合法權(quán)益，加速教育法制建設(shè)，提供了法律保障。目前我國(guó)財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出占GDP比例的底線設(shè)定為4%，2016年在教育上財(cái)政投入就已達(dá)到3萬(wàn)億。
相比之下，2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入僅不足1.31萬(wàn)億（其中絕大部分還是百姓自我繳納的），而政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額也僅不足1.32萬(wàn)億元（公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)），由此可見(jiàn)我國(guó)為百姓醫(yī)療的財(cái)政投入不但遠(yuǎn)低于國(guó)際平均水平，也遠(yuǎn)低于自身在教育領(lǐng)域的投入水準(zhǔn)。這一點(diǎn)我國(guó)完全可以通過(guò)立法的形式彌補(bǔ)過(guò)來(lái)，今天的中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也完全可以承受。
因此立法勢(shì)在必行，在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，國(guó)家高層也在積極倡導(dǎo)依法治國(guó)的理念，要想建立健全國(guó)民醫(yī)療保障體系，要想取得我國(guó)醫(yī)改的成功，盡快立法不但必要，而且也具備了基本條件。我國(guó)應(yīng)盡早以法律的形式明確各個(gè)政府職能部門對(duì)于維護(hù)和促進(jìn)公民健康的責(zé)任，確保國(guó)民健康與醫(yī)療的基本權(quán)益。
通過(guò)頒布《國(guó)民健康保障與促進(jìn)法》應(yīng)優(yōu)先解決如下幾大問(wèn)題：
1） 該法是典型的權(quán)利法，應(yīng)當(dāng)突出作為社會(huì)權(quán)利的健康權(quán)保障在醫(yī)療保險(xiǎn)法中的核心地位，應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)每一位公民要求國(guó)家來(lái)實(shí)現(xiàn)和保障這份權(quán)利的法律意識(shí)。同時(shí)應(yīng)該通過(guò)立法明確：中華人民共和國(guó)公民應(yīng)該享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)紅利（即“四保合一”），而非目前共存的公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)四種保險(xiǎn)制度，且籌資和保障水平差異很大，應(yīng)確保每一國(guó)民享受國(guó)家保障的公平性。
2） 應(yīng)當(dāng)在立法中將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定位為具有獨(dú)立法人地位的特殊類公益事業(yè)單位，實(shí)現(xiàn)法人治理模式下的“政事分開(kāi)”和“管辦分離”，為醫(yī)保運(yùn)營(yíng)機(jī)制改革提供合法性依據(jù)；
通過(guò)立法明確政府責(zé)任。首先明確要求政府作為百姓健保基金最大的出資人每年必須注入的資金額度，不應(yīng)小于財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出的額度，并對(duì)低收入、低發(fā)展水平地區(qū)國(guó)民的醫(yī)�；I資負(fù)有重要補(bǔ)貼責(zé)任；其次要求政府應(yīng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管控，通過(guò)建立有效的支付管理機(jī)制，不斷提升保障效用；第三應(yīng)通過(guò)控制百姓自負(fù)費(fèi)用上限，避免百姓因病返貧、因病陷入生活困境。同時(shí)應(yīng)盡早完善國(guó)民重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)救助體系，切實(shí)消除全體國(guó)民的后顧之憂。
2、強(qiáng)烈呼吁在國(guó)務(wù)院設(shè)立國(guó)民健康保障局，強(qiáng)化統(tǒng)一管理
目前我國(guó)在醫(yī)療改革的管理體制上是多頭管理、政出多門，各部委均只能在各自的行政管轄職能范圍內(nèi)發(fā)力，往往造成政策相互掣肘。例如在藥品供應(yīng)保障這一單項(xiàng)改革上，就長(zhǎng)期存在著“管質(zhì)量不管價(jià)格，管價(jià)格不管招標(biāo)，管招標(biāo)不管采購(gòu)，管采購(gòu)不管使用，管使用不管報(bào)銷與支付，管支付不管保障結(jié)果”的尷尬局面。
雖然設(shè)立了國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組力圖進(jìn)行修墻補(bǔ)縫，但收效甚微，并未有效地化解各部委間的矛盾。這樣的國(guó)家組織管理架構(gòu)很難確保醫(yī)改的成效，反而嚴(yán)重降低了改革的效率，大幅增加了改革的成本。
反觀中國(guó)大陸周邊的地區(qū)和發(fā)達(dá)國(guó)家，分管國(guó)民健康保障的部門均為一家獨(dú)立行政機(jī)構(gòu)，甚至是一社會(huì)公益組織（NGO）。這一機(jī)構(gòu)并沒(méi)有立法權(quán)，僅是一個(gè)地地道道的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，但依法負(fù)責(zé)醫(yī)�；I資、定價(jià)、招標(biāo)、支付等全鏈條無(wú)縫對(duì)接管理，并直接對(duì)國(guó)民健康保障結(jié)果負(fù)總責(zé)。同時(shí)需要定期向立法機(jī)構(gòu)或議會(huì)進(jìn)行匯報(bào)，并通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)的客觀評(píng)估動(dòng)態(tài)接受全社會(huì)的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)不斷修正與改進(jìn)。
我國(guó)完全可以借鑒這一種科學(xué)的醫(yī)保運(yùn)營(yíng)管理模式，將多個(gè)部委涉及醫(yī)保的職能單元抽調(diào)出來(lái)，組建一個(gè)垂直管理的獨(dú)立部門。不需要賦予其過(guò)多的行政職能，僅對(duì)全體國(guó)民醫(yī)療保障與健康促進(jìn)結(jié)果負(fù)總責(zé)。
通過(guò)醫(yī)保基金的統(tǒng)一高效管理與良性運(yùn)營(yíng)，為百姓在醫(yī)療與健康保障過(guò)程中提供可持續(xù)的政策性財(cái)務(wù)補(bǔ)貼，從而購(gòu)買恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品（藥品和醫(yī)療器械）。該機(jī)構(gòu)的責(zé)權(quán)利應(yīng)非常明確，也無(wú)需對(duì)國(guó)家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)與監(jiān)管負(fù)責(zé)，無(wú)需對(duì)整個(gè)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展負(fù)責(zé)。
同時(shí)，建議每年的人民代表大會(huì)也增設(shè)一個(gè)議程，審議上一年度該機(jī)構(gòu)管理下的國(guó)民醫(yī)療保障與健康促進(jìn)的結(jié)果，并責(zé)令政府不斷改進(jìn)與完善其職能，同時(shí)制定與批準(zhǔn)下一年度的預(yù)算，因?yàn)檫@個(gè)舉措直接涉及每一公民的根本利益。上述呼吁我們已持續(xù)了近5年了。
2016年7月，福建省政府率先在全國(guó)成立首家由省政府辦公廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)計(jì)委、省人社廳、省民政廳等13個(gè)部門組成的省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，將過(guò)去多部門的職責(zé)合并由其負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全省醫(yī)療保障工作。
這一機(jī)構(gòu)的后期運(yùn)行的確改善了過(guò)去在醫(yī)改上政出多門、相互掣肘的混亂局面，也在確保政府主導(dǎo)的醫(yī)�；鸩怀霈F(xiàn)穿底上發(fā)揮了一定的作用，但由于過(guò)于側(cè)重了醫(yī)�；鸬倪\(yùn)行安全，尚未顧及百姓之醫(yī)療保障能力的提升，所以依舊備受業(yè)內(nèi)爭(zhēng)議。
在我看來(lái)，福建模式最為難為可貴的是：首次整合了政府過(guò)去多部門的分散職能，減少了內(nèi)耗，提升了效率，未來(lái)一旦真把福建子民健康保障的責(zé)任放在改革的第一要素時(shí)，這種嘗試的功效將逐步顯露，應(yīng)該值得肯定！
今天人大會(huì)議審議了機(jī)構(gòu)改革的議案。議案提出組建國(guó)家醫(yī)療保障局，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合。
并賦予其新的職責(zé)如下：擬定醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)正藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。
這一全新的組織管理架構(gòu)，雖然尚未實(shí)現(xiàn)我們所呼吁的理想，但至少先將管價(jià)格的、管招標(biāo)采購(gòu)的、管使用的、管支付的機(jī)構(gòu)整合為一體，一定會(huì)減少很多不必要的管理內(nèi)耗；至少將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三大醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)整合為一體，為早日實(shí)現(xiàn)“三保合一”、為全體國(guó)民提供統(tǒng)一公平的醫(yī)療保障奠定了實(shí)施的基礎(chǔ)。同時(shí)取消了設(shè)立在原衛(wèi)計(jì)委下的醫(yī)改辦。
我認(rèn)為這一新機(jī)構(gòu)的組建似乎是福建模式的國(guó)家升級(jí)版，也是國(guó)家治理結(jié)構(gòu)上一次不小的進(jìn)步并具有里程碑的意義，這一機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)在未來(lái)發(fā)揮引領(lǐng)國(guó)家醫(yī)改的關(guān)鍵作用，而在后續(xù)的改革實(shí)施中也將是艱巨的和困難重重的，誰(shuí)來(lái)主政該部門，后續(xù)配套的文件與實(shí)施方案是什么？大家可以拭目以待。
當(dāng)這一改革舉措平穩(wěn)落地后，建議再進(jìn)一步將“醫(yī)療保障局”名稱改為“國(guó)民健康保障局”，凸顯政府對(duì)國(guó)民的全生命周期的關(guān)愛(ài)與應(yīng)盡的義務(wù)；建議應(yīng)再進(jìn)而將籌資與基金運(yùn)營(yíng)管理職責(zé)都納入其中，讓該機(jī)構(gòu)為國(guó)民健康保障的結(jié)果負(fù)總責(zé)，并每半年向全國(guó)人大進(jìn)行匯報(bào)，接受全社會(huì)的監(jiān)督。
新政府新機(jī)遇，“面包會(huì)有的”，我們翹首以盼！
3、厘清醫(yī)改的核心目標(biāo)與實(shí)施的基本邏輯關(guān)系，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要原則
國(guó)民健康與醫(yī)療保障的供給的確是一道世界性難題，因?yàn)閲?guó)家所能提供的保障資源是有限的，而國(guó)民對(duì)保障的需求是無(wú)限的，而且隨著國(guó)家保障制度從建立到完善，這種反差反而還會(huì)加大，因?yàn)榘傩諘?huì)有更高的奢望，所以醫(yī)改需要分階段推進(jìn)，而且永遠(yuǎn)在供需矛盾中尋求平衡。
相對(duì)于我國(guó)政府目前對(duì)醫(yī)保和公立醫(yī)療體系少得可憐的投入而言，目前其實(shí)中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)算是一個(gè)奇跡了，至少國(guó)外的公立醫(yī)療體系“看病更難”，如果不是急診，不知要預(yù)約到“猴年馬月”。但是國(guó)外有私人醫(yī)療保險(xiǎn)下近乎完美的醫(yī)療保障可供選擇，有對(duì)國(guó)民個(gè)體重大疾病的國(guó)家兜底責(zé)任。
在我國(guó)新醫(yī)改眾多的綱領(lǐng)性文件與發(fā)展規(guī)劃中，雖然林林總總地提出了許多目標(biāo)與要求，并附有一批詳細(xì)的具體指標(biāo)，但我們居然鮮見(jiàn)醫(yī)改對(duì)國(guó)民收益終極目標(biāo)的詳細(xì)描述，哪怕是為百姓提升健康與醫(yī)療保障水準(zhǔn)的階段性具體小目標(biāo)也避而不談。
比如：我國(guó)從2011年就推出了國(guó)家基本藥物制度，各類文件詳細(xì)地規(guī)定了目錄如何遴選、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)甲等醫(yī)院要如何配備與使用，就是沒(méi)講百姓使用基本與非基本藥物有哪些實(shí)惠和保障權(quán)益。
新一輪國(guó)家醫(yī)改自2009年起始，直至6年后的2015年4月才在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會(huì)議”中才第一次明確要求“要牢牢把握�；�、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)'”，這才標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)改從各自為政或者更多的是藥改+基層醫(yī)療改革轉(zhuǎn)向“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的正確道路上。
中國(guó)醫(yī)改長(zhǎng)期存在著市場(chǎng)化與行政化的爭(zhēng)論。一方面是已完全市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)，另一方面是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期延續(xù)下來(lái)、由行政管控的醫(yī)療服務(wù)供給，這種“行政化+商品化”的畸形高速發(fā)展必然嚴(yán)重扭曲了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與制藥企業(yè)的運(yùn)營(yíng)行為和生存、發(fā)展方式。當(dāng)公立醫(yī)院所提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的醫(yī)療服務(wù)，必須面對(duì)市場(chǎng)化的外部環(huán)境時(shí)，就需要找到一個(gè)可相互遷就的“平衡點(diǎn)”。
在政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制的結(jié)合方面，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”將是突破口。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和保障水平的逐年提高，醫(yī)保在新醫(yī)改中所起的作用將會(huì)越來(lái)越大，或者說(shuō)我們可以寄希望于將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為對(duì)碎片化的醫(yī)改措施進(jìn)行有效整合、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行綜合治理、推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展的有效工具。
為什么中國(guó)的醫(yī)改必須要走“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”之路？一是醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學(xué)使用具有核心杠桿與引領(lǐng)發(fā)展的作用。醫(yī)改就是改醫(yī)保，既是世界發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要經(jīng)驗(yàn)，也是當(dāng)下我國(guó)全面深化醫(yī)改急需解決的癥結(jié)；二是政府部門間改革的聯(lián)動(dòng)保障機(jī)制尚需強(qiáng)化。多部門分權(quán)分治，是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)改綜合性共治目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)、醫(yī)改推進(jìn)速度慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。
國(guó)際、國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)均顯示，大衛(wèi)生體制具有權(quán)責(zé)一致、統(tǒng)一高效的優(yōu)勢(shì)，這將奠定了醫(yī)改成功的體制保障；三是醫(yī)療服務(wù)與藥品供給都有必須收回成本的壓力與獲利的沖動(dòng)，只有醫(yī)保機(jī)構(gòu)才能代表患者群體通過(guò)購(gòu)買服務(wù)和產(chǎn)品的形式，與醫(yī)療服務(wù)提供者、藥品售賣廠家進(jìn)行博弈，在成本與利潤(rùn)間尋求一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡空間，由此來(lái)讓有限的國(guó)家醫(yī)保基金為盡可能多的患者提供盡可能好的醫(yī)療救治。
但現(xiàn)實(shí)中我國(guó)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”還有非常艱難的路要走，即使這次國(guó)務(wù)院組建了國(guó)家醫(yī)療保障局，還需要厘清如下關(guān)鍵問(wèn)題：
● 醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)迅速加大，如何建立科學(xué)管控體系？
我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院的改革方向是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售“零加成”，當(dāng)過(guò)去醫(yī)院15%合法的藥品銷售加成被剔除后，醫(yī)院只能指望從國(guó)家醫(yī)保支付中獲得更多的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
如果此時(shí)國(guó)家財(cái)政不能及時(shí)為國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)池加大注入的話，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能建立合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的話，如果醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不能及時(shí)借助科學(xué)監(jiān)管手段堵住跑冒滴漏的話，那國(guó)家醫(yī)保基金穿底就一定是必然趨勢(shì)�？上鲜鋈齻�(gè)“如果”目前還未見(jiàn)一絲光亮，反而團(tuán)伙化、組織化和更多公立醫(yī)院參與的騙保行為有泛濫的趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)保基金來(lái)講更是雪上加霜。
● 醫(yī)保與醫(yī)藥兩方如何做到平等交易、談判協(xié)商和保障供應(yīng)？
醫(yī)保不僅要遴選合理的藥品報(bào)銷目錄，更為重要的是：主導(dǎo)制定合理的藥品醫(yī)保支付價(jià)和有效控制藥品在臨床上的合理使用，只有掌控藥品的單價(jià)和使用數(shù)量，才能將支付總金額控制在醫(yī)保可承受的范圍內(nèi)，才能基本確保患者的臨床用藥。
我們?cè)?013年提交的內(nèi)參中，首次全面闡述了用醫(yī)保支付價(jià)逐步替代原政府行政定價(jià)（成本加成法）的必要性與科學(xué)性，但至今仍“只聽(tīng)樓梯響”，而且居然是衛(wèi)生部門（藥品使用部門、而非買單部門）主持談判的試點(diǎn)，談判的方法并非采用國(guó)際通行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)，僅是在過(guò)去招標(biāo)最低價(jià)的基礎(chǔ)上再單一設(shè)定一個(gè)大幅降價(jià)的比例，沒(méi)有一點(diǎn)科學(xué)、平等談判的態(tài)度。
國(guó)際上實(shí)施醫(yī)保支付價(jià)一般采用對(duì)原研新藥談判、仿制藥依次遞減定價(jià)的總原則，而談判主要依據(jù)第三方提交的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析并參考醫(yī)保的支付能力。在確定國(guó)家醫(yī)保支付價(jià)時(shí)還需掌握兩個(gè)關(guān)鍵性數(shù)據(jù)，即真實(shí)的藥品出廠價(jià)和真實(shí)的醫(yī)院采購(gòu)價(jià)。
原本我國(guó)可以借助于全球率先執(zhí)行的藥品電子監(jiān)管碼制度，讓制藥企業(yè)在藥品批發(fā)出廠時(shí)強(qiáng)制提交自主交易價(jià)格的備案，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制提交采購(gòu)進(jìn)價(jià)的備案，這樣就可以利用大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)地掌握同一廠家、同一品規(guī)藥品的出廠價(jià)與醫(yī)院的供貨價(jià)格之差，為醫(yī)保部門的支付價(jià)談判提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐。正因?yàn)閲?guó)家各部委之間的老死不相往來(lái)與不協(xié)調(diào)，這一電子監(jiān)管碼系統(tǒng)兩年前已被國(guó)家藥品監(jiān)管部門毫無(wú)道理地單方廢止了，錯(cuò)失了一個(gè)從國(guó)家層面動(dòng)態(tài)掌握藥品的生產(chǎn)、流通、使用全過(guò)程的利器。
我一直在奔走與呼吁，將監(jiān)管部門發(fā)起的藥品電子監(jiān)管碼系統(tǒng)上升為國(guó)家協(xié)調(diào)組建的國(guó)家藥品電子保障碼系統(tǒng)，這樣肯定要比政府通過(guò)勞民傷財(cái)?shù)刂鞒终袠?biāo)來(lái)搞清藥品的真實(shí)價(jià)格要省時(shí)省力。希望這個(gè)建議能被新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局所采納！
● 醫(yī)保如果不能滿足公立醫(yī)院“完全成本補(bǔ)償”的要求時(shí)，怎么辦？
我國(guó)藥品流通長(zhǎng)期存在秩序混亂、競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序、效率低下等多重弊端，為此國(guó)家力圖堅(jiān)持通過(guò)政府組織招標(biāo)來(lái)遏制醫(yī)療與醫(yī)藥行業(yè)的行賄受賄、輸送灰色利益等。
近年來(lái)又因?yàn)樾姓䦶?qiáng)制推行的“最低價(jià)中標(biāo)”、“兩票制”和“控制醫(yī)院藥占比”等因素，在公立醫(yī)院合理的補(bǔ)償機(jī)制遲遲不能建立的大背景下，不但對(duì)老問(wèn)題整治的成效不大，還出現(xiàn)了廉價(jià)藥短缺（主要成因是成本倒掛）和臨床必需藥物短缺（各級(jí)醫(yī)療自主縮小采購(gòu)目錄），甚至出現(xiàn)了年底無(wú)藥可用和人為減少醫(yī)療服務(wù)以應(yīng)對(duì)控費(fèi)或藥占比不突破上限的新問(wèn)題。
醫(yī)保的確不能包養(yǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能是按比例代表患者購(gòu)買有效的醫(yī)療服務(wù)和合理的用藥。但如何鑒定“有效”與“合理”，的確是項(xiàng)世界性的難題。同時(shí)，公立醫(yī)院到底該誰(shuí)養(yǎng)？怎樣養(yǎng)？需要花費(fèi)多少錢養(yǎng)？目前可能都沒(méi)有人能說(shuō)清楚：全部公立醫(yī)療體系合理的運(yùn)營(yíng)成本最少應(yīng)是多少？
反而一個(gè)地球人都知道的秘密是：在國(guó)家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)貼不足10%的困境下，全國(guó)各地的公立醫(yī)院反而大興土木，配備的高端醫(yī)療設(shè)備約80%采購(gòu)于價(jià)格昂貴的國(guó)際跨國(guó)集團(tuán)，醫(yī)院服務(wù)規(guī)模更是不斷地更新著世界紀(jì)錄（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院床位總數(shù)達(dá)1萬(wàn)張，2017年門診量689萬(wàn)人次、出院病人52.8萬(wàn)人次、手術(shù)臺(tái)次36萬(wàn)人次、營(yíng)收輕松突破100億，2018年2月23日單日門診量就又創(chuàng)2萬(wàn)人次的新高）。
這些業(yè)績(jī)的買單者（國(guó)家財(cái)政、社�；鸷突颊邆�(gè)人）是如何分擔(dān)的？醫(yī)院營(yíng)收中誰(shuí)能說(shuō)清哪些屬于公益性的、哪些屬于盈利性的？里面誰(shuí)能保證沒(méi)有“齷齪”的？我國(guó)全部公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)計(jì)委管轄，不但強(qiáng)勢(shì)（因?yàn)榛颊邲](méi)有其它享受國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷的渠道），而且管辦不分（即使前領(lǐng)導(dǎo)人在黨的代表大會(huì)明確了，也拖著不辦）。
面對(duì)這種體制，國(guó)家醫(yī)保機(jī)構(gòu)能有作為嗎？在醫(yī)�；鹑氩环蟪鰰r(shí)，犧牲患者的保障權(quán)益就是不二和無(wú)奈的選項(xiàng)。
上述三個(gè)問(wèn)題在沒(méi)有找到良好的解決方案前，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”只能還是一個(gè)美麗的傳說(shuō)！
三、結(jié)束語(yǔ)
其實(shí)影響我國(guó)醫(yī)改的復(fù)雜因素還很多，還特別需要國(guó)家最高層領(lǐng)導(dǎo)在反腐、強(qiáng)軍、引領(lǐng)世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，不忘初心、牢記使命。“人民對(duì)美好生活的向往”肯定包括“病有良醫(yī)、醫(yī)有所保”；同時(shí)還需要醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)者與各級(jí)具體執(zhí)行者應(yīng)視14億百姓疾苦為第一（也是唯一）要素，醫(yī)�；鹁S系、公立醫(yī)院生存、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良心發(fā)展只是保障手段；而上文所提“立國(guó)民健康保障法”、“建國(guó)家健康保障運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制”和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”三個(gè)方面僅是醫(yī)改成功應(yīng)必備的三個(gè)基礎(chǔ)條件。
醫(yī)改其實(shí)遠(yuǎn)沒(méi)有一些部門宣稱的那么難，中國(guó)的醫(yī)改也遠(yuǎn)沒(méi)有進(jìn)入了深水區(qū)。大國(guó)醫(yī)改可以在探索中走一條適合中國(guó)國(guó)情的道路，涉及近14億人口的生命保障任務(wù)一定是艱巨的，我們可以推進(jìn)與完善的慢一些和穩(wěn)妥些，但一定要走正確的路，要有科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，而不能避重就輕、本末倒置，更不應(yīng)政出多門、置部門利益高于國(guó)民利益。
此文發(fā)表在新一屆政府成立之時(shí)，是我作為一名普通公民的責(zé)任，是一位從事藥物政策研究者的心聲。我期盼未來(lái)我們的“大國(guó)醫(yī)改”能符合基本的簡(jiǎn)單邏輯；我期盼能早一天實(shí)現(xiàn)中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬博士的話“醫(yī)改要著調(diào)”；我期盼醫(yī)改操盤手多些使命感與緊迫感；我期盼全體國(guó)民（無(wú)論貧富和地域）能早日親身感受到醫(yī)改的偉大成就。